LA GESTION DES ERREURS MÉDICAMENTEUSES • RoValcyte 50 mg/ml, poudre pour solution buvable • Spécialités à base de fer pour injection intraveineuse (valganciclovir) : modification des graduations de la (IV) : spécialités non interchangeables et risque d’erreur nouvelle seringue pour administration orale (de mg à ml) médicamenteuse Afin de prévenir d’éventuelles erreurs d’administration pouvant entraîner un surdosage, l’ANSM a attiré l’atten- C’est ce que l’ANSM a rappelé, suite à des tion des professionnels de santé sur les modifications cas d’erreur médicamenteuse lors de des graduations de la nouvelle seringue pour administra- l’administration de Venofer à la place de tion orale qui est passé de mg à mL� Ferinject en précisant les doses maxi- males pour chaque spécialité� • Rupture de stock de la spécialité Belustine 40 mg : recommandations de l’ANSM • Topalgic 100 mg/mL et Contramal 100 mg/mL : rappel Dans le cadre de la rupture de stock de la de bon usage et évolution des boîtes pour limiter le spécialité Belustine 40 mg, en boîte de 5 risque de surdosage gélules, l’ANSM a émis des recommanda- Suite à des cas d’erreur médicamenteuse tions concernant le reconditionnement entraînant des surdosages en pédiatrie, des boites importées de 20 gélules de l’ANSM a fait un rappel du bon usage de Lomustine 40 mg au sein des PUI� l’utilisation des solutions buvables conte- nant du tramadol par la diffusion d’une • Kétamine : modification de l’étiquetage des spécialités lettre aux professionnels de santé� de Kétamine afin de diminuer le risque d’erreurs médicamenteuses • Stylo multidoses dans le traitement de l’ostéoporose : ne Afin de prévenir les risques d’erreur médi- jamais injecter la totalité de la solution en une seule fois camenteuse de confusion de concentra- Suite à des signalements de cas d’erreur médicamen- tions de kétamine, l’ANSM a demandé au teuse donnant lieu à des surdosages, l’ANSM a fait un laboratoire de mettre en place un nouvel rappel du bon usage de ces stylos multidoses contenant étiquetage afin d’améliorer la lisibilité des du tériparatide aux professionnels de santé� différentes concentrations des ampoules� Rapport d’activité ANSM 2021 |59